看病难 看病贵与医患关系调研辨析

　  一、“看病难”与“看病贵”谁之先、谁之重

“看病难”与“看病贵”一般都被人们视为孪生姐妹，似乎二者不可分割，共同存在，姻缘不分，互为影响。二者虽然有一定的联系，也有很大差别。现在政府及有关部门都非常重视这两个问题的产生原因，正在积极探寻解决这两个问题的办法。经过多方面材料的分析，笔者认为：“看病难”≠“看病贵”，“看病贵”能加重“看病难”。大部分二级医院、一级医院和社区卫生服务站“看病难”<“看病贵”；大部分三级医院“看病难”>“看病贵”；在乡镇、村卫生院、所需要治好病难 >“看病贵”。大部分中医院看病并不难，而到那些知名度高、规模大、经营好的医院去看病确实比较难。比如：有的大医院挂号就难，票贩子横行。北京儿童医院广场已经到了搭帐蓬等候看病的程度。但一些二级、一级医院因儿科病人少而撤消儿科病房。证明三级医院看病实在难，儿科看病在中小医院并不难。但是，就北京而言，也有些医院床位使用率严重不足，门诊量很少，设备闲置，医务人员工作量不饱和，院领导和医务人员期盼病人上门就诊，随之产生了医托，到这些医院看病不难。饥饱不均，苦乐不匀也是医院目前存在的实际情况；“看病难”导致“看病贵”不言而喻；“看病难”增加边缘支付开支，可谓难上加难。综上所述，笔者认为“看病难”是标，“看病贵”可谓本，急则治标，缓则治本，标本兼治其病乃愈。

　  二、“看病难”，难之可去，其要在于认识到位，措施有力

　  看病真的难吗？有几个答案。一是病人多数叫难；二是政府认为看病不应当难；三是医院却反应不一，医院难的拥挤不堪，易的医院门可箩雀；四是享有盛誉的医院难:挂号难、住院难、手术难、找一流专家难，难的人满为患；五是基层部分医院不难，不难的对病人有所期盼；六是到社区卫生服务站不难，社区服务站都在抢地盘，争病人；七是有些营利性医院和私立医院、私立诊所不难，他们在通过电台和报纸通宵达旦的进行广告宣传，实施各种商业营销手段，有的不惜血本想方设法招揽病人，诱导病人。

　  由上可见，看病难，难易参半，喜忧参半。

　  观其原因有共性和个性之别

　  1、突出矛盾是大病、重病找一流的专家难，会诊、确诊、治疗、手术难；

　  2、想以比较低的支出获取较高级的服务难；

　  3、医疗资源配置不合理，医疗技术发展不平衡，就近看大病看重病难。

　  比如山西省阳泉市披露一年外转病人医疗费支出3600万元，还不包括吃喝住行。其他省市也一定有一本类似的支出，有的地区外转支出还会大于阳泉市的支出。

　  4、社区卫生服务的支持政策不到位，资金投入严重不足。

　  健康报2005年11月1日披露：“社区卫生经费仅一成来自财政，社区卫生服务亟待政府稳定投入” 社区卫生服务发展难。

　  截止2003年底全国社区卫生情况概况

 

 

　  通过表格显示，社区服务中心和社区卫生站的发展本身困难不小，因此中央倡导的小病不出社区的计划没有完全实现，所以本来看病在社区很容易的事，就必须到医院去克服困难。

　  另外，一些经营不好，或信誉不高及条件较差的医院，政府进行扶持或进优势组合，资源重组，没有必要等看他们自己去找合作伙伴，政府基层主管部门应主动出击、主动协调。这样一来既能提高效率，又能节约资金，还能方便百姓，一举三得。

　  5、门诊、住院分流措施不到位，有的地区在高度重视此事。

　  他们的做法是限制三级医院门诊就诊病种和病级的轻重缓急，让小病、轻病、慢病流向一级、二级医院和社区卫生服务中心；让常见病和多发病住院病人留在二级医院。让三级医院与二级医院结成对子，实行传帮带，巩固和加强区域性医疗力量和提高诊断治疗水平，三级医院只进行高难、危重病人的诊治和研究。三级医院下地段与二医院争夺体检病人的现象应当有效制止；抢体检人群和门诊争病人现象已影响了正常的医疗秩序，影响了区域医疗规划的实施。百姓及病人对上门体检的善意已产生疑惑和非议。

　  三、“看病贵”症结何在，良方何时奏效？

　  “看病贵”吗？几乎异口同声，贵！贵在哪里，原因若何似乎又谁都说不清楚，到目前也没有哪一方主动的去承担责任，所以，天天在研讨，年年都在论证。笔者认为有以下几大原因：一是政府投入不足，投资趋向不平衡，致使医院发展不在同起跑线，发展差距过大。造成病人看病流向违律失序，就像交通堵车一样行路难，代价高；二是医院经济利益趋动失衡，内部管理缺陷没有克服，大处方、乱检查、乱收费、多收费问题存在；三是药品价格虚高，促销手段不规范，医药结合利益挂钩，以药补医，以药养医；四是政府对医疗机构监管不利，有的医院体制改革偏离社会主义公益医院发展方向，有的医院经济运行机制偏重，追求经济利益不惜违规违法，有的医院广告诱导诱骗病人，甚至坑害病人至残至死。由管的过死到放的过乱；五是有部分病人过度追求医疗水平、技术水平和条件，哄抬了医疗市场价格，极化了尖端的技术、尖端设备、尖端医院，尖端专家的身价。

　  所以，医疗市场、药品市场出现了价格规范难以顺利操作的情况，造成了“看病贵”的内在缺陷和外在影响混淆夹杂的困难局面。致使医疗市场“先天不足，后天失养”，老百姓反受其害。

　  近期参考消息海外视角以“中国百姓”“看病难、看病贵”症结为题，选登了德国《法兰克福汇报》和西班牙《先锋报》的文章，指出：无论是富人还是穷人；无论是城市居民，还是农民，都对中国目前的医疗供应状况表示不满。他们引用了中国卫生部的调查数字说：“目前占30%的农村居民没有医疗保险保护，许多农民支付不起医疗费”。“只有国家机关里的干部得到真正承担所有医疗费用的医疗保障。在工业国家里，国家承担73%的卫生系统费用；在转型国家里国家承担的费用还占70%，而在中国，国家只承担39.4%的费用 。”“据统计从2000到2003年中国医院的收入增加了70%，但实际上治疗的病人却在逐渐减少，只有25%的城镇居民和10%的农村居民拥有某种形式的医疗保障。”80年代末以来，中国的医疗服务价格在不断攀升，而城镇居民和农村居民收入的差距在逐渐拉大。

 

　  按世界卫生组织的评估，中国在医疗卫生平等方面位列190个国家中的倒数第四位。以上数字虽是国外视角的参考，但从我国卫生部统计数字说明，“看病贵”的问题不可忽视，事关人们身体健康，事关人们生活质量，事关构建和谐社会，事关国家稳定。

　  北京市卫生局在医疗费用方面已引为高度重视，意在加强对医疗价格的监控力度。从最近公布的2005年三季度6种单病种的手术住院费中可以引发我们的思考。从中可以悟出，我国低工资广就业的政策好，但是医疗保障不到位，百姓医疗负担，贫困地区可能在比例上负担更加困难一些。笔者把公布的数字列表并进行了数字分析。

 

 

　  2002年至今一直呈上升趋势,二级医院比三级医院平均便宜1491元,上述表格之比中,不难看出价格与收费上存在的问题,剖宫产是产科常规的手术之一,高低之比竞在6223：2885元,收费高的医院比收费低的医院高出53.75%，差价在3340元，高出一倍还多。当然，各体差异有所不同（或许有的有其他合并症），医院级别不同，环境不同，技术不同，但收费差异之大，有些问题即使解释出理由，也难以让人信服。如急性阑尾炎同样是三级医院，中日友好医院比最高的三级医院少收2270元，比最高差比47.71%。这个例子更让人们费解。可见医院收费问题上的内在管理缺陷，很容易让病人质疑或不信任，“看病贵”医院也有不可否定的责任。此类问题，已引起卫生部门的关注，正在采取措施加以监管，如山东省卫生厅、山西省卫生厅、贵阳市卫生局等都在制定刚性措施，对抗菌素使用和大型设备检查收费，有些单病种做出了明确的上限规定，相信各地的这些有效措施必然会遏制乱收费势头和现象的发生与发展，争回一个百姓对政府对医院的良好信任。

　  当前，看病吃药已成为群众最关心的热点问题之一，党中央十分重视，国家发改委有关负责人为看病贵、药价高支出了高招，并提出了解决此问题的基本思路。

　  1、医疗卫生改革应坚持以人为本；

　  2、切实增加公共财政对对医疗卫生事业的投入；

　  3、逐步扩大医疗保险的覆盖面；

　  4、推进医疗卫生体制改革；

　  5、大力整顿药品生产和流通秩序；

　  6、鼓励常用、廉价药品的生产经营；

　  7、加强和改进对药价的管理；

　  8、适度提高医疗服务的收费标准。

　  这个思路比较全面，有指导意义，如果真正落实，相信会打造出一个新的局面。

　  四、“看病难、看病贵”对医患关系产生不利影响及应对

　  医患关系是一种特殊的关系，与商业服务不一样，医者占有主导地位,掌握着主动权，患者处于既主动又被动的地位，有些时候的服务，完全是被动的。这就特殊要求双方要有更加特殊的诚信关系，尤其是医者在医德、技术、关怀方面有非常高的付出，以换取患者的高度信任。应当说长期以来医患关系，在大方向上一直处于良好的发展状态，但随着医院注重经济利益追求势态加强，加之少数医务人员在医德医风方面的滑坡，以及“看病难、看病贵”之矛盾日益突出，医患关系的确发生一些令人不能乐观的变化。国家有关部门提出十年医疗改革基本上是不成功的观点之后，似乎医患关系中信任程度达到了最低点。有的人归纳为：卫生改革三个不满意，即：百姓不满意，政府不满意，医务人员不满意。三个不满意三个角度，三层涵义，突出还是老百姓对“看病难”和“看病贵”不满意。百姓的不满意使政府主管部门增加了压力，触动了医院领导层和医务人员。民意趋向是把尺子，也是一把利剑。它称量着、制约着医院的发展和医疗服务的成败。现在两难问题，已引起卫生界的高度重视，同时也向医务人员敲起了警钟。卫生部上上下下，针对两难问题，进行着各种形式的大讨论，各省市医疗机构都相继制定出各种解决两难的积极措施，医疗服务的重民新理念正在形成。全国相继出现的发建立平民医院、惠民医院呼声与要求很高，有的已在尝试阶段，这是一种新思维、新理念，新模式的探索。笔者认为政府主管部门和各级医疗机构都应在扭转和转变上下功夫。在医院管理上实施三级医院三级条件的分类等级约束管理，在服务上实施三级条件三级标准的标准化管理，在理念上实施三种转变和三个信任的满意管理。三三制管理核心是以病人为中心，监管、督导、制裁平移，服务支持关怀下移。这方面各地已有了许多试验性做法，有的值的推广，有的值得商榷。如三个转变：即：

　  1、医院机构要由平面向立体发展转变；

　  2、医疗服务要由单层服务向多层服务转变；

　  3、医疗作风建设要由消极管理向积极引导与刚性制约转变。

　  “三待”即：宽待低收入、弱势人群患者、利用一切，帮、扶、降、免等一切适宜方式，满足他们的基本医疗需求，使他们不因病而降低生存和生活质量；厚待中等收入患者人群；优待高收入人群。如四川华西医院推出一项新的菜单式手术方案，让患者在基本型、大众型和科技型中根据自己的财力等方面因素自选一种不同价格的方案。以直肠癌手术为例：基本型9000元以内；大众型1.6―1.8万元,科技型2.6―2.8万元。三种方法正在尝试之中，具有关人士透露，改进后矛盾化解，反应良好。

　  解决好“看病难、看病贵”，增强医患关系，有许多经验和做法，都在百家争鸣，归根结底要以人为本，要从“人为”两字做文章，药品虚高，医药挂钩是人为所至，对医疗管理、物价监管不利是人为造成，乱收费乱检查大处方也是人为造成的，人的思想观念不解决，人为违纪违法操作方式不停止，制约监督处罚的力度不加强，指导管理方式方法不到位，再好的主意，再多的会议，再多的文件，都会无济于事。因为我们不是没有法规，没有制度，而是有法不依，有令不行，有禁不止。因此，解决困难的首要问题是解决人的问题。日前，焦点访谈中揭露的湖北襄樊市两家医院乱收费、乱检查，坑害病人的事实，昆明市阳光医院非法行医诱骗病人的事例都给我们提出一个严肃的问题。在这样严峻的形式下，还有的医院和医务工作者敢于顶风上，不正说明我们不单纯是规章制度出现问题，更主要是人的道德品质出现了问题。我们电视里、报纸上的虚假医疗广告，仍在继续，说明人的良心出现了问题。虽然是少数医疗机构和医务工作者的不良行为，但严重地影响着医院和广大医务工作者声誉和诚信，任其发展下去，并不是“看病难，看病贵”的问题，而是真医学与假医学，真治病与假治病的生命攸关的大问题。是真为民还是假为民的原则立场问题。